Как проверить услуги по полису?

Граждане должны знать не только свои обязанности, но и права, а право на бесплатное лечение является базовым для жителей России. Застрахованные по программам обязательного медицинского страхования лица могут претендовать не только на разовое посещение врача, но и на полноценное лечение многих заболеваний.

Полис ОМС позволяет получить помощь по различным страховым случаям, проверить которые можно как в законодательных нормативах, так и на различных информационных сервисах. Ну а если вы не уверены, является ли ваш случай страховым, а проверка услуг по полису не дала результатов, обратитесь к специалисту по страхованию.

Как узнать, какие услуги положены по полису ОМС

Медицинская страховка есть у всех жителей нашей страны — таков закон, обязывающий оформлять полис ОМС с рождения (326-ФЗ от 29.11.2010). Однако многие даже не знают, какие услуги им положены по этому полису. Граждане ограничиваются походом в поликлинику по необходимости и вызовом скорой помощи в экстренных ситуациях, но это далеко не все бесплатные услуги, предписываемые владельцам ОМС по закону.

Государство устанавливает определенные гарантии по получению бесплатной медицинской помощи для жителей России — проверить их можно в Постановлении Правительства № 1492 от 08.12.2017. Вот что входит в список услуг по полису ОМС, доступных для всех граждан — без взимания платы:

• консультационная деятельность поликлиник — осмотр пациентов, выявление диагноза, назначения и рекомендации, определение и проведение анализов и исследований, первичная помощь при обращении;
• скорая медицинская помощь — срочная помощь больному вне зависимости от его места нахождения и регистрации;
• паллиативный уход — комплекс процедур по облегчению болевых ощущений и постоянная работа с пациентами, у которых диагностированы неизлечимые болезни;
• высокотехнологичная и узкопрофильная помощь — назначение исследований на специальных аппаратах с конкретными техническими особенностями, лечение в определенной области с применением особых методик и технологий (Приказ Минздрава № 930н от 29.12.2014).

Если в поликлинике пытаются взимать деньги за УЗИ, МРТ или анализы, вы может открыть ПП РФ № 1492 и проверить, входят ли именно ваши услуги в список медицинской помощи, оказываемой бесплатно. На самом деле, многие даже и не догадываются, насколько широк перечень бесплатных здравоохранительных услуг и болезней, которые должны лечиться безвозмездно при наличии у пациента полиса ОМС — государственная страховка покрывает не только лечение ОРВИ. Смотрите, какие еще заболевания можно лечить по полису:

• онкологические;
• эндокринологические;
• гастроэнтерологические (в эту группу входят любые расстройства питания, в том числе и ожирение);
• неврологические;
• иммунные.

Полный список доступных возможностей по полису ОМС просто огромен — его можно проверить и в ПП РФ № 1492, и на сайте Министерства здравоохранения. Сейчас по полису можно провести даже экстракорпоральное оплодотворение — ЭКО.

Запомните — государственная программа гарантирует безвозмездную медицинскую помощь при наступлении определенных страховых случаев, а Постановление № 1492 — ваш главный инструмент, который позволяет проверить все доступные без взимания платы услуги здравоохранения. Скачайте его и сохраните где-нибудь поближе, лишним этот норматив точно не будет.

Даже если у вашего медицинского учреждения нет определенных технологических ресурсов на проведение диагностики и взятие анализов, они обязаны вас направить в больницу или даже партнерскую частную клинику, предоставляющую услуги по полису ОМС, где есть требуемое оборудование. Проверить список клиник-партнеров можно на официальном сайте здравоохранительной организации. Там же можно посмотреть и полный список услуг, доступных именно в этой медицинской структуре и у партнерских учреждений.

Как и все государственные проекты, программа предоставления бесплатных услуг по полису ОМС распределена не только под федеральную, но и под региональную ответственность. Местные законодатели могут расширить перечень безвозмездных медицинских возможностей для граждан, но ни в коем случае не сократить их.

Проверка доступных услуг на региональном уровне осуществляется на официальном сайте территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) по номеру полиса или по наименованию здравоохранительного учреждения.

Там же граждане могут подавать жалобы в случае отказа застрахованным лицам в предоставлении бесплатных диагностики, лечения и анализов. Вот еще полезный ресурс, которым нужно пользоваться для проверки своих возможностей по полису ОМС, — официальная памятка Минздрава обо всех гарантированных видах помощи и сроках их предоставления.

Как узнать, какие услуги уже были оказаны по полису обязательного медицинского страхования

Застрахованные лица могут проверить не только возможность получения безвозмездной медицинской помощи, но также и те услуги, которые уже были оказаны по полису обязательного страхования. Прием у врачей стал абсолютно автоматизированным, специалист вносит в базу абсолютно все анализы и назначения. В информационной системе есть информация и о количестве посещений поликлиники, и обо всех процедурах, проведенных для застрахованного лица, и о вызовах бригады скорой помощи — в базе отражаются все действия, которые совершались в отношении пациента по его полису.

Инициатором программы автоматизации выступил Фонд обязательного медицинского страхования — после разработки специального сервиса граждане могут в любой момент проверить по полису все свои диагнозы и назначения, а также их стоимость (Приказ ФФОМС № 196 от 19.10.2015). Правда ознакомиться можно только с оцифрованными сведениями — ресурс предоставляет информацию за период от 2015 года.

Зачем это нужно? Дело в том, что часть вознаграждения медицинских работников идет по количественным показателям — специалист получает не только свой оклад, но и отчисления за фактическую работу с пациентом, который обратился за помощью по полису ОМС. Как только карточка больного будет закрыта (он выздоровеет или будет направлен на восстановление), страховой случай будет оплачен врачу по полису пациента — бухгалтерия медучреждения проверит эти данные и направит их в страховую компанию для дальнейшей компенсации.

С взаиморасчетами между страховыми компаниями и поликлиниками связан еще один нюанс — участились случаи преднамеренного искажения информации. После того, как ряд граждан решил проверить свои посещения поликлиники и назначения по полису ОМС, застрахованные лица обнаружили несоответствия — им были приписаны посещения, которых фактически не было, и процедуры, которые на самом деле не выполнялись.

Конечно, такие неточности возможны и в результате ошибки по базе, но только лишь в единичных случаях. Здесь же была зафиксирована системность с целью увеличения фонда оплаты труда конкретных медицинских работников. После это Министерство здравоохранения начало массовые проверки. Теперь эксперты настоятельно рекомендуют проверять свой личный кабинет застрахованного лица и сообщать об обнаруженных нарушениях.

Как это сделать? Проверить все внесенные данные по полису можно следующим образом:

1. Пройти процедуру регистрации и авторизации на портале государственных услуг.
2. Зайти в свой личный кабинет.
3. В строку поиска вбить следующее — «Сведения об оказанных медицинских услугах».
4. Система отобразит результаты поиска. Нужно перейти в первый выпавший раздел — «Сведения об оказанных медицинских услугах и их стоимости». На этой же странице будет действие «Получить услуга». Она является абсолютно бесплатной.
5. Дождаться сведений, которые придут в виде выписки. Обычно система обрабатывает запрос в течение одного дня. В выписке будут отражены все действия, которые застрахованное лицо совершало по ОМС. Если будут обнаружены несоответствия, то гражданину надлежит обратиться к своему страхователю.

В выписке будут перечислены все страховые случаи по ОМС. Это и консультативная работа, и терапия, и обращение по поводу травм, и ведение беременности. Отражаются все анализы и проведенные процедуры. Список полностью соответствует стандарту Минздрава и ограничивается только фактическими обращениями застрахованного лица за медицинской помощью.

Есть еще один вариант проверить все оказанные медицинские услуги по полису — для некоторых регионов такая функция доступна на официальном сайте территориального фонда ОМС. Схема проверки аналогична — нужно зарегистрироваться/авторизоваться на сайте ТФОМС, зайти в личный кабинет застрахованного лица и запустить проверку. Здесь же можно узнать свою страховую компанию или просмотреть свои предстоящие записи к врачу.

Функционал некоторых региональных ресурсов позволяет даже составить план мероприятий по лечению гражданина — все это возможно на основании внесенных в систему данных об обращениях и наиболее популярных медицинских процедурах.

Источники:

Об обязательном медицинском страховании

О программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам РФ

Памятка о гарантиях бесплатной медицинской помоши

О порядке оказания высокотехнологичной помощи

Об информированности застрахованных лиц о перечне оказанных медицинских услуг